DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA

    

DESFIBRILACIÓN  ELÉCTRICA

 

La desfibrilación es un procedimiento de emergencia y es la única terapia efectiva para el manejo de la fibrilación ventricular. La desfibrilación eléctrica libera corriente en gran cantidad al miocardio, despolarizándolo y terminando la fibrilación ventricular y otras arritmias. La desfibrilación eléctrica no es más que la despolarización masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad eléctrica cardiaca que lleve a la reanudación de un ciclo normal, como respuesta del automatismo.

Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque eléctrico en forma controlada, permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el momento oportuno, de acuerdo con la condición del paciente.

La fibrilación es la forma más importante de paro cardiaco si se tiene en cuenta que aproximadamente el 80% de los adultos con paros no traumáticos se encuentran en esta situación. En los niños la fibrilación es un evento menos común, lo cual se cree debido principalmente al tamaño cardiaco, ya que estudios en animales  comprueban que se requiere una masa miocárdica crítica para mantener activa la arritmia.

Desde el punto de vista pronóstico, la fibrilación ventricular es la forma menos grave de paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tratamiento en el primer minuto, la tasa de sobrevida puede ser mayor del 90%; por cada minuto de retraso en la desfibrilación la sobrevida disminuye aproximadamente en 10%.

Desde el punto de vista clínico, la fibrilación ventricular tiene iguales repercusiones negativas sobre la perfusión y la oxigenación que las otras formas de paro, ya que esa pobre actividad eléctrica del corazón no se traduce en efecto mecánico; por lo tanto, todas las medidas complementarias de la terapia eléctrica que son comunes a cualquier forma de paro cardiaco se deben realizar en estos casos.

Como cualquier otra fuente de energía eléctrica, un desfibrilador posee dos terminales denominadas paletas o electrodos, las cuales tienen una polaridad definida y son el sitio de contacto eléctrico entre el aparato y el paciente, o sea el elemento de entrega de la energía de desfibrilación. El mecanismo por el cual el desfibrilador almacena una energía eléctrica consta de unos elementos denominados condensadores, los cuales reciben corriente proveniente de unas baterías que a su vez permanecen cargadas de electricidad mediante la alimentación permanente de la corriente alterna. Cuando el operador carga el desfibrilador, los condensadores se “llenan” de electricidad y la mantienen disponible hasta descargarla en el paciente una vez se accione el botón de mando adecuado.

Los desfibriladores son realmente seguros para el operador y para el paciente, siempre y cuando se usen de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se apliquen las normas generales para la terapia eléctrica.

En lo referente al paciente, éste debe estar completamente aislado de un contacto a tierra tal como un elemento metálico de la cama o camilla, ya que esto no sólo desvía la corriente de descarga haciéndola menos efectiva, sino que puede producir una quemadura en el sitio de contacto. De la misma forma, es recomendable retirar cualquier elemento metálico del paciente (cadenas, relojes, anillos, etc.) antes de la desfibrilación.

En cuanto al operador, el contacto con las paletas no es peligroso, aun después de la carga del desfibrilador, porque la energía solamente se libera una vez se accione el comando específico para este fin. Algunos desfibriladores se descargan internamente al cabo de 30 segundos de la orden de carga, lo cual aumenta más la seguridad del equipo. Esta descarga interna no ofrece riesgo para el operador. Una vez separado del paciente e inmediatamente antes de accionar los botones de descarga, el operador debe advertirlo en voz alta, con el fin de que el resto del personal suspenda temporalmente cualquier procedimiento en el paciente.

Los reportes de accidentes del personal indican que generalmente son de mínimas consecuencias, aunque se debe tener en cuenta que además de la sensación muy desagradable, existe el riesgo inherente a cualquier accidente eléctrico como arritmias, asistolia o paro respiratorio.

Para mantener plenamente operativo el desfibrilador, debe tenerse presente:

  •    Tenerlo conectado permanentemente a la corriente alterna, ya que con esto se garantiza la carga continua de las baterías de corriente continua, con las cuales realmente funciona el equipo

  •    Realizar rutinariamente la prueba de la energía de descarga del desfibrilador, para lo cual cada equipo cuenta con un sistema de evaluación que permite verificar la correlación entre la energía seleccionada y la suministrada por el equipo. Para esto se carga el aparato con una energía determinada y se descarga sobre el mismo equipo, generalmente sobre unas placas metálicas, registrándose en la pantalla el valor real de la energía liberada. Esta prueba se debe realizar al menos cada 24 horas

 

Las paletas se colocan en el tórax del paciente, de modo que la línea imaginaria que las una atraviese el corazón y que la distancia entre las mismas sea al menos de 10 cm, con el objeto de optimizar la corriente de desfibrilación. 

La dosis inicial de desfibrilación en un adulto con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es de 200 joules. La respuesta debe ser inmediata; de lo contrario, se aplica una segunda dosis con 200 ó 300. La tercera y subsiguientes descargas se deben hacer con 360 joules.

En la población pediátrica la fibrilación ventricular como causa inicial de paro cardiaco es un evento relativamente infrecuente (menos del 15% de todos los paros); sin embargo, ante la presencia de esta arritmia la desfibrilación eléctrica tiene la misma importancia que en el paciente adulto; a diferencia de este último, en el niño la energía de desfibrilación se calcula de acuerdo con su peso; la dosis inicial recomendada en niños menores de 8 años es de  1-2 joules por kilo de peso, las siguientes descargas en caso de ser necesarias deben ser de  3-4 joules por kilo de peso. En niños mayores de 8 años se utilizan los mismos protocolos del adulto.

En la embarazada se utilizan los mismos protocolos de desfibrilación, ya que está demostrado que la energía que logra alcanzar al feto es insignificante y no ofrece ningún riesgo para el mismo; además, en estos casos es prioritario solucionar el problema de la madre.

En el paciente hipotérmico la respuesta a la desfibrilación puede ser muy pobre, más aún cuando la temperatura por debajo de los 28 grados centígrados produce fibrilación ventricular espontánea. Ante el paciente hipotérmico y en fibrilación ventricular se debe proceder de igual forma que en los otros casos, pero si luego de la tercera descarga no hay respuesta adecuada, se debe calentar al paciente hasta un mínimo de 30 grados centígrados antes de intentar una nueva desfibrilación.

En casos de desfibrilación directa sobre el corazón (tórax abierto), las dosis se reducen al rango entre 5 y 15 joules, porque en esta situación se ha eliminado por completo la impedancia torácica; para esto se deben utilizar electrodos especiales

Los desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos facilitan la aplicación de la terapia eléctrica por el público general en el propio sitio del paro cardiaco. En los países desarrollados estos aparatos están disponibles al público en estadios, centros comerciales, aeropuertos, estaciones de metro, etc.

    El funcionamiento de estos equipos se basa en la incorporación de un sistema identificador de ritmos cardiacos con una alta sensibilidad y especificidad, que permite la aplicación de la descarga eléctrica una vez que el aparato autorice al operador (desfibrilador semiautomático), o aplicándola sin la mediación de un operador (desfibrilador automático).

Otra innovación tecnológica de estos equipos es la onda bifásica de desfibrilación, o sea que la corriente eléctrica viaja en dos direcciones entre los dos electrodos (en los desfibriladores convencionales la onda es monofásica, esto es en una sola dirección), lo que le permite ser más efectiva y por lo tanto utilizar menor energía (150 a 175 joules). La utilización de estos aparatos sólo requiere un mínimo entrenamiento previo y su uso se facilita porque el operador sólo debe encender el equipo, conectar los dos electrodos adhesivos en el tórax del paciente, activar el analizador de ritmo y esperar la orden para activar la descarga del paciente (en los automáticos la descarga la hace el equipo sin acción del operador). 

    También se usa la aplicación de la terapia eléctrica para el manejo de arritmias diferentes de la fibrilación ventricular, como el flutter auricular, fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular o taquicardia ventricular refractarias a tratamiento médico. 

 

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